Doliul complicat: cum se manifestă, cum îl recunoaştem

 

Pentru o anumită parte (în medie 10%) a persoanelor care se confruntă cu o pierdere procesul de doliu normal (necomplicat) este deraiat, blocat, îngreunat, complicat, iar simptomele nu scad în intensitate sau/şi se menţin o perioadă mai mare de 6 luni.
Spre exemplu, persoana continuă să rumineze despre felul în care a survenit moartea, cu gânduri şi ruminaţii despre anumite detalii din circumstanţele sau consecinţele morţii, despre ce s-ar fi putut face pentru a nu se întâmpla sau cine anume este de vină (mai degrabă decât să reflecteze asupra implicaţiilor reale ale morţii, persoana ramâne blocată şi perseverează într-un tipar de gândire contraintuitivă de tipul ”ce s-ar fi întâmplat dacă…” ori de tip catastrofic în ceea ce priveşte viitorul şi perspectivele sale, sensul vieţii sale fără cel/cea pierdut/ă), prezintă comportamente de evitare excesivă a activităţilor, persoanelor sau situaţiilor care îi trezesc emoţii legate de pierdere, are o capacitate scăzută de reglare emoţională şi de gestionare a sentimentelor sale, emoţiile fiind ori blocate ori copleşitoare. Astfel, persoana nu simte nici un fel de modificare în starea sa, pe măsură ce trece timpul, iar acest lucru adaugă şi sentimentele de neputinţei, de ineficienţă personală şi de neajutorare la problemele emoţionale pe care le are de rezolvat. Dacă apar emoţii pozitive, acestea sunt imediat blocate de sentimente de vină şi ruşine, astfel încât spaţiul mental al persoanei este ocupat până la refuz de emoţii negative care sunt activate în permanenţă, fără nicio clipă de răgaz.


Este dificil pentru procesele de vindecare să fie activate atunci când emoţiile negative sunt supraactivate. Shear foloseşte ”complicat” în sens medical (1), pentru a se referi la suprapunerea de
procese care alterează şi deraiază cursul natural al recuperării (ca o infecţie care împiedică o rană să se vindece). Doliul complicat modifică traiectoria emoţională, comportamentală şi cognitivă a
persoanei în timpul procesului de tranziţie de la doliul acut la doliul integrat, prelungind faza de doliu acut şi menţinându-i simptomele la aceeaşi intensitate. Simptomele includ: distres pronunţat
cauzat de separare (valuri de emoţii intense în special dor şi ganduri obsesive cu şi despre persoana pierdută) şi distres traumatic (negarea morţii, furie şi amărăciune, gânduri intruzive legate de
moarte şi evitare exagerată a oricărui stimul care are legătură cu pierderea). Dificultatea în acceptarea morţii şi distresul traumatic durează în aceste cazuri mai mult de şase luni, timp în care
persoanele sunt blocate într-o buclă de emoţii intense şi gânduri intruzive care devin centrul vieţii lor cu toate că aceste sentimente şi gânduri sunt acompaniate de tristeţe, frustrare şi anxietate. În
plus, oamenii pot percepe starea pe care o au ca fiind ruşinoasă, înspăimântătoare sau foarte ciudată şi îşi pierd speranţa că se vor mai putea recupera. Pe de altă parte, unele persoane menţin starea psihologică de doliu pentru că o percep ca fiind singura legătură care le-a mai rămas cu persoana pe care au pierdut-o sau pentru că au convingerea că dacă îşi vor relua viaţa şi se vor reface, îi vor trăda astfel pe cei pierduţi. Preocupările şi comportamentele dezadaptative sunt cele care se axează pe o evitare exagerată sau, dimpotrivă pe activităţi excesive legate de doliu: se evită în mod special orice indiciu referitor la faptul că cel drag a murit sau orice indiciu care aminteşte de clipele frumoase petrecute împreună (2), se caută în mod excesiv, compulsiv apropiere şi intimitate (1) ori ambele. De exemplu, persoanele care experimetează doliul complicat îşi restricţionează viaţa în mod excesiv, evitând orice fel de apropiere de locurile sau de lucrurile care îi făceau plăcere celui drag, pot evita să mai petreacă timp în cadrul familiei pentru că se simt excesiv de stânjeniţi sau anxioşi vis-a-vis de felul în care se simt ori chiar invidioşi pe celelalte persoane care trec în mod natural prin doliu. Pe de altă parte persoana poate să petreacă perioade foarte lungi de timp încercând să facă astfel încât să se simtă aproape de cel decedat: priveşte la nesfârşit poze, aranjează la nesfârşit lucrurile acestuia, are o grijă exagerată (persistentă şi intensă) de suvenirurile rămase.
Multe persoane care traversează doliul complicat au ideaţie suicidară, uneori la un nivel îngrijorător de severitate.
Factorii de risc pentru doliul complicat pot fi grupaţi în:
- factori legaţi de personalitate – predispozanţi;
- factori legaţi de tipul şi natura legăturii emoţioanle şi a relaţiei interpersonale dintre persoane;
- factori centraţi pe circumstanţele sau consecinţele morţii.
a) factorii legaţi de personalitate – predispozanţi includ: istoric personal de tulburări ale dispoziţiei/anxietate, istoric de ataşament nesigur, istoric de traumă/e sau pierderi.
b) cea mai mare parte dintre persoanele care dezvoltă simptomatologie de doliu complicat au avut o relaţie extrem de bună cu persoana decedată, o relaţie cu rol reparator pentru tiparele de ataşament nesigur. Unele tipuri de pierderi sunt mai strâns corelate cu doliul complicat: pierderea unui copil, a unui partener de viaţă foarte apropiat emoţional, pierderea prin suicid sau crimă.
c) în cazul unor circumstanţe specifice ale morţii, cum ar fi a nu fi ajuns suficient de devreme pentru a fi martor şi pentru a-şi lua rămas bun, a nu fi fost de acord sau a nu fi sigur de
corectitudinea/oportunitatea anumitor proceduri medicale, sentimentul de a nu fi făcut destul pentru a uşura momentul morţii, sau reacţii ale celor din jur legate de moarte, există un risc crescut de a fi prezente ulterior ruminaţii intense, persistente şi continue privitoare la aceste aspecte, ruminaţii care pot uşor deraia şi bloca procesul de recuperare, conducând la dezvoltarea tabloului clinic al doliului complicat. (1)
Un instrument de screening des folosit este Chestionarul Scurt pentru Durere (Brief Grief Questionnaire), dezvoltat de Katherine Shear şi Susan Essock, care fiind compus din numai 5 itemi
permite într-un interval scurt de timp (aproximativ 3 minute) detectarea simptomelor care pot indica un potenţial doliu traumatic. Un scor de 5 sau mai mare indică necesitatea unei evaluări clinice specifice, de către un specialist. La fiecare dintre întrebările urmatoare persoana va răspunde alegând varianta care i se potriveşte cel mai bine dintre următoarele trei: deloc-0p; oarecum-1p; mult-2p (7):
1 – Cât de greu îţi este să accepţi moartea …… ?
2 – Cât de mult interferează durerea cu viaţa ta acum?
3 – Cât de multe imagini sau ganduri ai cu _____________ când el/ea a murit sau alte gânduri
despre moartea sa care te deranjează?
4 – Există lucruri pe care obi nuiai să le faci atunci când _____________ ș era în viață, pe care nu te mai simţi confortabil să le faci acum, pe care le eviţi? Cum ar fi să mergi undeva, unde te-ai dus cu el/ea, sau să faci lucruri de care vă bucuraţi împreună? Sau să te uiţi la poze sau să vorbeşti despre el/ea? Cât de mult eviţi lucrurile acestea?
5 – Cât de mult te simţi îndepărtat sau distant faţă de alte persoane de când _____________ a murit, chiar și faţă de oamenii care înainte îţi erau apropiaţi, cum ar fi prietenii sau familia?
Terapia Doliului Complicat (Complicated Grief Therapy – CGT) este în acest moment programul terapeutic cel mai utilizat şi cunoscut. CGT este o terapie validată ştiinţific şi a fost creat de
Katherine Shear. Modelul de terapie creat de Katherine Shear se bazează pe ipoteza teoretică ce consideră doliul ca fiind rezultatul unei experienţe traumatice care implică pierderea unei figuri de
ataşament. Persoana este prinsă într-un blocaj al durerii, complicat poate şi cu probleme de viaţă foarte diverse, blocaj în care timpul interior pare să fi stat în loc, îngheţat la momentul pierderii.
Programul terapeutic încorporează tehnici eficiente aparţinând mai multor şcoli de terapie pentru a identifica şi rezolva/îndepărta factorii perturbatori ce complica procesul natural de doliu.
Bibliografie:
1 – Shear, Katherine – Grief and mourning gone awry: pathway and course of complicated grief, Dialogues in Clinical Neuroscience, vol. 14, no.2, 2012.
2 – Shear, Katherine; Zisook, Sidney – Grief and bereavement: what psychiatrist need to know, World Psychiatry 2009, 8:67-74
7 – http://www.bostongrief.com/id6.html

Psiholog Florentina Mandoc